Untitled Document

Dhammapada


Siang Malam
tak sia sia

Untitled Document
Nama Harum donatur

Untitled Document
Jadwal Meditasi     Formulir Pendaftaran
Tata Tertib Pendaftaran     Tata Tertib Peserta

Pendaftaran Meditasi
Villa Tomomimi, Gunung Putri Pacet, Cipanas
Pembimbing : YM Dhammadhiro Mahathera

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat/
Tanggal Lahir		 :
(dd/mm/yyyy)
Agama :
Alamat
Lengkap
Kota
Propinsi
KodePos		 :


Telp Rumah/
HP		 :
PIN BB :
Pekerjaan :
Email :
ORANG TERDEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama :
Hubungan : Suami/Istri Anak Saudara
Telp Rumah/
HP		 :
Alamat
Lengkap
Propinsi
KodePos		 :

Berikan alasan mengapa kami menerima anda sebagai peserta dalam pelatihan meditasi ini
Penyakit yang pernah anda derita perlu perhatian
Apakah saat ini dalam pengobatan Ya Tidak
Penyakit Kambuh tahun ini Ya Tidak
Stress Berat Ya Tidak
Pernah Ketergantungan Obat Ya Tidak
Vegetarian Ya Tidak
Siap jadi relawan meditasi mendatang Ya Tidak
Bawa kendaraan pribadi ? Ya Tidak
Bila YA,kendaraannya bisa ditumpangi? Ya Tidak
Anda pernah mengikuti retret meditasi Ya Tidak
Jika pernah mohon lengkapi data berikut
TahunMetode/Nama Guruharitempat
Saya memberikan informasi di atas sebenar-benarnya, telah membaca tata tertib dan akan mematuhinya. Dalam mengikuti meditasi ini, saya akan melepas semua atribut yg ada pada saya dan hanya akan mengikuti petunjuk dari guru pembimbing meditasi. Saya mengikuti program meditasi ini dengan kesungguhan hati dan tanpa paksaan.